Aanmelden

Downloaden aanmeldingsformulier (printen, invullen, faxen)

 

Wilt u een patiënt bij de Trombosedienst Delft (her) aanmelden? Dit is noodzakelijk voor alle nieuwe patiënten en bij reeds bekende patiënten na een opname.

Dit kunt u doen via het aanmeldingsformulier. Nadat u het aanmeldingsformulier heeft geopend kunt u deze uitprinten, invullen en aan de Trombosedienst Delft faxen. Het faxnummer staat vermeld op het formulier. Klik hier voor de invulinstructie.


U heeft het programma Adobe Acrobat nodig om het bestand te kunnen openen. U kunt dit programma van de website gratis downloaden: http://www.adobe.com.

Contact

Stichting Trombosedienst Delft en omstreken
Mercuriusweg 1, 2624 BC Delft
Tel. (015) 213 14 44 Fax. (015) 215 96 08